Kävin toukokuun lopulla International Course on Child Abuse Pediatrics -kongressissa Barcelonassa. Kyseessä on joka toinen vuosi Euroopassa järjestettävä sosiaalipediatrian kongressi. Tänä vuonna se oli järjestetty niin, että pediatrien neljästä ja lastenradiologien kolmesta koulutuspäivästä kaksi olivat yhteisiä, mikä vaikutti varsin toimivalta.
Kongressi koostui enimmäkseen kaikille yhteisistä luennoista, mutta kahtena päivänä oli myös pienempiä, keskustelevampia ryhmäsessioita. Aiheina olivat ihmiskauppa, lääketieteellinen pahoinpitely (=Munchausen by proxy), laiminlyönti, lääketieteellinen laiminlyönti, henkinen väkivalta, myrkytykset, pahoinpitelyvammat, sekä sukupuolitaudit liittyen lasten seksuaaliseen hyväksikäyttöön. Nostan tähän lyhyesti muutamia asioita, joilla ajattelen olevan yleisempää mielenkiintoa lastenlääkäreiden keskuudessa. Olen kirjoittanut asioista esitysten ja kuulemani perusteella, en ole perehtynyt tarkasti julkaisuihin.
Laiminlyönnistä ja psyykkisestä kaltoinkohtelusta puhui amerikkalainen sosiaalipediatri ja lastenpsykiatri Brooks Keeshin. Hän korosti sen tärkeyttä, että kaltoinkohdeltujen lasten vanhempiin suhtaudutaan ymmärtäväisesti, koska heillä on yleensä omassa taustassaan hyvin traumaattisia tapahtumia. Hän neuvoi lähestymään tilannetta miettimällä, mitä vanhemmalle on käynyt, eikä pelkästään, miten vanhempi toimii. Hän painotti, että kannattaa pyrkiä asettumaan myös vanhempien asemaan, ja ottaa huomioon, että monet traumatisoituneet ihmiset kantavat elinikäistä häpeää, eikä kaikilla ole pääsyä tarvitsemaansa psykiatriseen hoitoon. Hän korosti vanhemman hoitamisen tärkeyttä, ja velvoitti sen hengessä toimimiseen kaikkia perheitä tapaavia ammattilaisia. ”Ei tarvitse olla terapeutti toimiakseen terapeuttisesti”. Lisäksi hän totesi, että monesti on myös sellainen tilanne, että itse traumatisoituneet tai vähälle jääneet vanhemmat eivät pärjää erityistarpeisen lapsen kanssa, vaikka terveen lapsen kanssa pärjäisivät.
Lääketieteellisestä laiminlyönnistä puhuessaan hän muistutti, että jonkinasteinen erimielisyys hoitotahon kanssa ei ole laiminlyöntiä. Lääketieteellisestä laiminlyönnistä voi puhua, jos vanhempi laiminlyö lapsen viemisen hoitoon tilanteessa, jossa vanhempi on ymmärtänyt, mitä hoitoa pitäisi antaa, hoito on sellainen, että jokainen järkevä vanhempi valitsisi sen, ja hoitoa on saatavilla.
Hänen esityksensä psyykkisestä kaltoinkohtelusta oli itselleni kongressin parasta antia. Psyykkinen kaltoinkohtelu voi tapahtua kahdella eri ”akselilla”. On aktiivista henkistä väkivaltaa, jossa lapselle huudetaan, ilkeillään ja vaaditaan mahdottomia. Ja sitten on henkistä laiminlyöntiä, jossa lapselle ei tehdä mitään pahaa, mutta ei tarjota myöskään sitä lämpöä, apua, tukea ja hyväksyntää, mitä lapsi kaipaisi. Olen usein pohtinut henkisen väkivallan määrittelyn ja ymmärtämisen vaikeutta. Usein olen pohtinut myös rikollisen rajan ylittämisen arvioinnin haastetta, kun pahoinpitely on psyykkistä. Suomen lainsäädäntö on sellainen, että henkisen väkivallan haitan tulee olla lapselle hyvin selkeä, ennen kuin sitä voidaan käsitellä rikoksena. Näin ollen olen monesti käytännön työssä ajatellut, että viranomaisprosessiin johtava lievä fyysinen väkivalta ei ole välttämättä perheen ongelmista vakavin. Muuhun ei kuitenkaan usein ole lainkaan helppoa (tai edes mahdollista) tarttua. Tämä luento tarjosi näiden pohdintojen jälkeen itselleni merkittävän oivalluksen, kun luennossa selitettiin hyvin selkein kaavakuvin tämä psyykkisen pahoinpitelyn tapahtuminen kahdella hyvin erilaisella janalla. Toisen janan ääripäässä on raivoaminen ym. aktiivinen henkinen väkivalta. Sen ja normaalin vanhemmuuden välissä on ns. karkea vanhemmuus. Toisella janalla ääripäässä on lapsen hylkäävä ja tuetta jättävä psyykkinen laiminlyönti. Sen ja normaalin vanhemmuuden välissä on poissaoleva vanhemmuus. Lapselle ajoittain pelottavasti huutava vanhempi voi olla välillä hyvinkin läsnä oleva ja lapsen monia tarpeita hyvin täyttävä vanhempi. Lapsen vakavasti ilman tunnesäätelyapua ja lohtua jättävä vanhempi ei välttämättä taas ikinä räyhää kotona. Vanhempi voi toki olla myös psyykkisesti kaltoinkohteleva molemmilla tavoilla. Tämän koen tuovan itselleni jäsentelyapua omaan ajatteluun, vaikka henkiseen kaltoinkohteluun puuttuminen säilyy vaikeana. Luennolla myös määriteltiin psyykkisen kaltoinkohtelun olevan sitä, että vanhempi käyttää lasta ensisijaisesti omiin tarpeisiinsa, mikä mielestäni auttaa myös asian hahmottamisessa.
Fyysisestä pahoinpitelystä oli luennoista ja ryhmäkeskusteluista suurin osa. Usein lasten pahoinpitelyjä arvioitaessa ajatellaan luunmurtumia, aivojen ja verkkokalvojen verenvuotoja, sekä ihon ja suun vammoja. Itseltäni on vähemmälle huomiolle jäänyt, että päävammaan liittyy usein myös selkäydinvamma, ja vakaviin pahoinpitelyihin liittyy melko usein myös vatsavamma. 25 % lasten vakavista vatsavammoista johtuvat pahoinpitelystä. Tilastollinen ikähuippu on 2–3 -vuotiailla. Jos ALAT on yli 80, tulee vatsa kuvantaa (yleensä UÄ(FAST) + CT, harvemmin MRI).
Fyysisen pahoinpitelyn kohteeksi joutuneen pienen lapsen kaksoissisarus on aina tutkittava yhtä perusteellisesti kuin uhri. Muun ikäisten sisarusten kuvantamistarvetta on alettu viime vuosina pohtia aktiivisesti kansainvälisessä konsortiumissa, ja siitä on julkaistu myös alustava suositus, joka on kylläkin melko monimutkainen.
Luonnonkatastrofien todettiin lisäävän lasten kaltoinkohtelua kriisialueilla 3–4 -kertaiseksi.
Lasten myrkytysten arvioinnissa kehotettiin ajattelemaan vaihtoehtoina onnettomuutta, laiminlyöntiä, kemiallista pahoinpitelyä ja sosiaalisen median haastetta(!!!)
Lennän ilmastosyistä harvoin, joten yhdistin matkaan 3 päivää lomaa teini-ikäisen poikani kanssa, jotta tulisi nähtyä myös paikkoja. Nuo päivät ennen kongressia sujuivat oikein mukavasti. Jälkikasvuni suunnisti Google mapsilla, joka ei osannut huomioida korkeuseroja, ja joka päivä löysimme itsemme tilanteesta, missä piti kävellä puolisen tuntia lähes pystysuoraan ylöspäin. Liikunta piti virkeänä. Sää oli oikein mukavasti viileämpi kuin Suomen helteissä samaan aikaan, joskin kostea. Ihastelimme maisemia, modernia taidetta, kirkkoja ja arkkitehtuuria. Piipahdimme uima-altaassa ja huvipuistossa. Onni oli myötä sattumanvaraisessa ravintoloiden valinnassa, ja saimme kokea monenlaista halpaa ja hyvää tapasta ynnä muuta. Gaudin arkkitehtuurin suhteen minulla (enempi Alvar Aallon tyyliin tottuneena) kävi välillä mielessä, että joskus vähemmän olisi saattanut olla enemmän, enkä ehkä ole varsinaisesti Gaudi-fani, mutta oli hänen tuotoksissaan aina joissain kohdin paljon sykähdyttävän kaunista, hienoa ja hauskaakin.
Jo ilmoittauduttuani Barcelonan kongressiin tajusin, että maailmanlaajuinen lastensuojelukongressi ISPCAN on tänä vuonna Upsalassa. En millään halunnut jättää sitä väliin, koska en ole siellä ikinä käynyt, ja moni kollega on kehunut tätä kongressia. Ja nyt oli siis mahdollisuus mennä sinne ilmastoystävällisesti. Päätin lähteä sinnekin verovähennysten ja palkallisten koulutuspäivien turvin, vaikka jouduin koulutuksen ja matkan itse maksamaan. Mainittakoon sieltäkin muutama mielenkiintoinen asia.
Useampi esitys herätteli miettimään yhteiskunnan mahdollisuuksia puuttua varhaislapsuudessaan kaltoinkohdeltujen lasten elämän kulkuun. Tämä puuttumisen mahdollisuus sisältää paljon muutakin kuin huostaanotot ja terapiat. Pienellä lapsella aivot mukautuvat väkivaltaiseen ympäristöön, mistä seuraa neurobiologisia muutoksia. Se parantaa siinä tilanteessa selviytymistä. Sama mukautuminen voi kääntyä epäedulliseksi, jos esim. pieni koululainen on ylivirittynyt huomaamaan vihaisuutta toisissa, ja tämä heikentää kaverisuhteiden muodostumista. Sosiaalinen verkosto ei ehkä muodostu lainkaan, tai voi harventua nopeasti, vaikka olisi jonkinlaiseksi muodostunutkin. Jos koulun aikuisilla on resursseja auttaa kaltoinkohdeltua lasta sosiaalisten tilanteiden tulkinnassa, lapsen sosiaalinen pärjääminen voi parantua.
Toinen mielenkiintoinen raportoitu alustava tutkimus havaitsi yllättäen sivulöydöksenä, että Ruotsissa lapsuuden kielteiset kokemukset (ACE:t) eivät assosioituneet Ruotsissa ärtyvän paksusuolen oireyhtymään, COPD:hen tai lihavuuteen lainkaan yhtä vahvasti kuin USA:ssa. Terveydenhuollon ja muun yhteiskuntajärjestelmän erot voivat osin selittää tätä. Tutkimuksen varsinainen aihe oli nuorena aikuisena koetun väkivallan vaikutus lapsena väkivaltaa kokeneiden vointiin. Vaikutus oli merkittävä. Tulokset olivat alustavia, mutta antaa aihetta ajatella, että jos lapsuudessa kaltoinkohdeltuja nuoria voisi auttaa suojelemaan itseään esimerkiksi parisuhdeväkivallalta, lopputulema heidän psyykkisen ja fyysisen terveytensä suhteen aikuisena olisi merkittävästi parempi. Ruotsi lienee onnistunut tässä ainakin jollain tapaa paremmin kuin USA.
Islannista oli mielenkiintoinen posteri, jossa oli analysoitu kaikki lapsiin kohdistuneet henkirikokset 35 vuoden ajalta. Niitä oli vain 8. Kaksi äidin tekemää vastasyntyneen surmaa, kaksi ravisteltua vauvaa (tekijät isä ja miespuolinen perhepäivähoitaja), kaksi äidin tekemää isomman lapsen surmaa, ja kaksi tapahtumaa, missä ala-asteikäinen lapsi oli surmannut pienemmän lapsen. Näitä surmia oli tilastollisesti erittäin vähän. Sen arveltiin johtuvan siitä, että Islannissa yhdistyvät sekä yhteiskunnan turvaverkot että vapaamuotoinen yhteisöllisyys, koska nämä molemmat tutkitusti vähentävät lasten kaltoinkohtelua.
Bangladeshista oli posteri, jossa todettiin ilmastonmuutoksen lisäävän lapsiavioliittoja. Lapsiavioliitto on perheille taloudellinen selviytymismekanismi. Lisäksi luonnonkatastrofit katkovat tyttöjen koulunkäyntiä, koska heitä tarvitaan kriisitilanteissa hoitamaan pienempiä sisaruksia, ja luonnonkatastrofit johtavat usein koulusulkuihin. Lastensuojelullisten ja tasa-arvoa lisäävien toimenpiteiden lisäksi tilanteeseen ehdotettiin ratkaisuksi muun muassa kriisitilanteisiin suunnattujen skaalautuvien opetusmenetelmien kehittämistä.
Ruotsalaisia luennoitsijoita oli luonnollisesti useita. Ruotsi on vuonna 2021 ensimmäisenä maana kriminalisoinut sen, että lapset näkevät lähisuhdeväkivaltaa, ja yksi sessio oli Ruotsin uuden lain vaikutusten arvioinnista. Lakiin suhtauduttiin varsin kriittisesti, vaikka perheväkivallan näkeminen on tutkitusti lapselle yhtä haitallista tai haitallisempaa, kuin itse väkivallan kohteena oleminen. Naiselle väkivaltaisesta liitosta lähteminen voi olla käytännössä hyvinkin vaarallista, ja tällaisessa tilanteessa suhteeseen jäämisen kriminalisointi nähtiin kohtuuttomana. Lain nähtiin johtavan myös sukupuolten epätasa-arvoon, ja sen pelättiin vaikuttavan avun hakemiseen kielteisesti. Olen monesti kaivannut tällaista lakia Suomeen. Sessio avasi silmiäni sille, että asia on hyvin monitahoinen. Kuitenkin sen sävyiset kommentit, että olisi joskus pienin paha jäädä väkivaltaiseen suhteeseen, koska lähteminen on vaarallista, pistivät korvaani. Yhteiskunnan tulisi pystyä parempaan perheväkivallan uhrien suojelun suhteen.
Loppuun vielä opettavainen tarina case-workshopista. Pieni vauva tuli sairaalaan olkavarren murtuman takia, anamneesina taaperoikäisen sisaruksen tönäisy vanhemman istuessa sängyllä vauva sylissä. Luustokuvauksessa jäi huomaamatta aivan pieni kylkiluun murtumaan viittaava kohta. Lastensuojeluilmoitus tehtiin, ja lastensuojelun melko suppeassa arviossa ei huomattu perheessä huolestuttavaa. 2 viikon päästä kontrollikuvauksessa oli selvä sarjakylkiluumurtuman kallusrivistö. Pediatri soitti lastensuojeluun, että lapsella on todettu kylkiluunmurtumat, jotka ovat tulleet samaan aikaan aiemmin ilmoitetun olkaluun murtuman kanssa. Ilmoituksen vastaanottanut lastensuojelun työntekijä kuuli asian niin, että on löydetty kylkiluumurtumat, mutta ne eivät ole huolestuttavia, koska ovat tulleet samaan aikaan olkavarren murtuman kanssa (ajatellen oppia siitä, että lapsen eri ikäiset vammat ovat huolestuttavia). Lapsen kotioloja ei tarkastettu. Lapsi joutui kaksi kuukautta myöhemmin pysyvät vammat aiheuttaneen pahoinpitelyn uhriksi. Opetus: käytä aina muutama lause siihen, että varmistat, että asia aukeaa toisen ammattiryhmän edustajalle, kuten pediatrina tarkoitat.
Upsalassa oli Linnén puutarhassa ja kasvitieteellisessä puutarhassa paljon kukkaloistoa vielä elokuun loppupuolella, ja kaupunki oli muutenkin monin osin kaunis ja rauhallinen.
Seuraava Inter-CAP on Pariisissa 2026, ja seuraava ISPCAN Vilnassa 6.-9.10.2025.
Kollegoiden kanssa keskustelu oli erittäin antoisaa kummallakin matkalla. Julkisen terveydenhuollon koulutusrahoituksen kiristyessä koko ajan olen erittäin kiitollinen lastenlääkäriyhdistykselle saamastani matka-apurahasta.
Ilona Manner, sosiaalipediatri, avopediatri ja nuorisolääkäri